Bypass arterial -Programari Dr. Rafael Halpern - Tel: 0740.195.363

Bypass-uri arteriale
operatia de bypass si stentare

Bypass-urile arteriale periferice se realizeaza pentru a ocoli zona de artera astupata in cadrul bolii aterosclerotice, revascularizand - "hranind" - astfel zona ischemica.


De fiecare data incerc realizarea bypass-urilor cu material autolog (vena safena), ceea ce determina o patenta cat mai indelungata a bypass-urilor respective.


In cazul in care conductele autologe nu sunt disponibile pentru realizarea revascularizarii arterelor membrelor inferioare, procedurile asociate (efectuarea de patch-uri sau cuff-uri la nivelul anastomozelor a grafturilor sintetice cu artera nativa) cresc deasemeni patenta bypass-urilor.


Personal am experienta in realizarea operatiilor hibride (combinate, miniminvazive) care asociaza in aceeasi interventie montarea unuia sau a mai multor stenturi si realizarea unui bypass arterial.


Experienta bogata, meticulozitatea si atentia fata de fiecare pacient in parte imbunatatesc semnificativ rezultatele pe termen lung.


Bypass - date generale


Bypass-ul arterial este o operatie efectuata la pacientii cu artere astupate (cu leziuni arteriale ocluzive aterosclerotice).


Bypass-ul se realizeaza pentru a revasculariza: muschiul inimii - bypass coronarian sau bypass aortocoronarian, rinichiul sau intestinele - bypass aorto-renal sau aorto-mezenteric, membrele superioare sau inferioare - bypass arterial periferic.


Cele mai frecvente bypass-uri sunt bypass-urile aortocoronariene si bypass-urile arteriale periferice. In continuare ne vom ocupa de bypassurile arteriale periferice.


Bypass-ul arterial periferic se realizeaza atunci cand segmentul arterial ocluzionat are o lungime de peste 10 cm. In momentul actual, ocluziile arteriale lungi nu pot fi tratate cu succes prin interventii endovasculare minim invazive precum stentarea si dilatarea. Operatia de bypass arterial este modalitatea de tratament (de revascularizare) cea mai raspandita si cu cele mai bune rezultate pe termen lung la pacientii cu astfel de leziuni arteriale.


Scopul bypass-ului este de a ocoli o segmentul de artera astupata si a aduce sange arterial (cu oxigen si substante nutritive) arterelor situate in aval de aceasta zona arteriala ocluzionata cu ajutorul unui graft (grefon, proteza vasculara).


Bypass-ul arterial este realizat prin conectarea graftului cu un capat la nivelul unei artere donoare si cu celalat capat la nivelul unei artere acceptoare.


Artera donoare trebuie sa aiba un FLUX ARTERIAL bun, adica sa nu existe in aval de aceasta stenoze sau ocluzii care sa impiedice fluxul de sange sa ajunga cu o presiune suficienta la nivelul sau.


Pe de alta parte, artera acceptoare trebuie sa fie situata, de preferinta, intr-o zona in care sa nu existe stenoze sau ocluzii arteriale in aval de aceasta, astfel incat sangele arterial adus de graft sa circule nestingherit de la nivelul arterei acceptoare pana la organe si tesuturi.


In anumite cazuri de ocluzii arteriale cronice, in timp, se dezvolta o retea de artere colaterale prin care sangele ocoleste trunchiul arterial principal astupat, formand un „bypass natural”.


Daca arterele colaterale aduc sange suficient distal de artera astupata, neexistand fenomene ischemice, atunci nu este necesara realizarea operatiei de bypass.


Dezvoltarea naturala a circulatiei colaterale trebuie incurajata deoarece este cel mai bun tip de bypass care rezista in timp. Dezvoltarea bypass-ului natural se face in primu rand prin miscare. Funatul si deschidratarea pot determina inchiderea colateralelor si astfel bypass-ul natural este blocat.


De aceea in cazurile de ocluzie ale arterei femurale superficiale, daca pacientul poate merge o distanta de peste 200 m, nu este necesara efectuarea operatiei de bypass, deoarece bypass-ul natural (arterele colaterale dezvoltate care ocolesc artera femurala superficiala astupata) aduce un aport suficient de sange oxigenat.


In acest caz, pacientul trebuie sa fie incurajat sa aiba zilnic un antrenament de mers, sa opreasca fumatul, sa bea lichide in cantitate suficienta, sa isi mentina glicemia si tensiunea arteriala in limite normale.


Bypass anatomic si bypass extraanatomic


In functie de localizarea leziunilor ocluzive aterosclerotice si in functie de localizarea arterelor donoare si cele acceptoare cele mai utilizate tipuri de bypass-uri arteriale periferice sunt:


  • bypass aorto-femural si aorto-bifemural,
  • bypass ilio-femural,
  • bypass femuro-popliteu proximal si distal.


In cazul acestor bypass-uri graftul arterial urmeaza traiectul arterei ocluzionate pe care o ocoleste.


Daca arterele donoare si acceptoare nu sunt situate pe acelasi ax arterial si graftul care realizeaza bypass-ul nu are acelasi traiect anatomic ca si artera ocluzionata, atunci bypass-ul se numeste bypass extraanatomic.


Cele mai utilizate bypas-uri extranatomice sunt:


  • bypass carotido-subclavicular,
  • bypass axiloaxilar,
  • bypass axilo-femural.


Bypass-urile extraanatomice sunt utilizate cand zona prin care ar trebui sa treaca graftul in mod anatomic este greu accesibila sau aduce un risc suplimentar inutil interventiei.


Bypass-ul axilo-axilar si carotido-subclavicular sunt utilizate in cazurile in care exista stenoze critice sau ocluzii in segmentul intratoracic al trunchiului arterial brahiocefalic, arterelor carotide sau arterelor subclavii. Folosind aceste bypass-uri este evitata deschiderea cavitatii toracice, care ar putea aduce un risc operator suplimentar inutil.


Bypass-ul axilo-femural sau axilo-bifemural se foloseste la pacientii care au ocluzii in segmentul arterial aortoiliac, au dureri permanente sau leziuni tegumentare la nivelul membrelor inferioare iar riscul deschiderii cavitatii abdominale este mare - pacientii respectivi avand boli multiple asociate sau abdomenul acestora este tehnic dificil de operat.


Bypass - grafturi, grefoane, proteze vasculare


Tubul cu care se realizeaza bypass-ul, care ia sange dintr-un segment arterial si il duce in alt segment arterial se numeste graft, grefon sau proteza vasculara.


In prezent grefoanele cele mai folosite in bypass-urile periferice sunt:


  • vena safena,
  • grefoanele (protezele vasculare) din Dacron,
  • grefoanele (protezele vasculare) din ePTFE (Polytetrafluoroethylene expandat).


Exista posibilitatea folosirii si altor tipuri de grefoane insa acestea sunt folosite doar in situatii speciale (artera femurala superficala endarterectomizata, vena femurala superficiala, artera ombilicala umana decelularizata, vena ombilicala).


Grefoanele cu o lungime de peste 20 de cm precum si cele cu un diametru mai mic de 4 mm au un risc important de a se tromboza.


Bypass - complicatii postoperatorii


Tromboza bypass-ului


Tromboza bypass-ului paruta in primele 6 saptamani dupa operatia primara poate avea drept cauza o indicatie neadecvata a realizarii bypass-ului sau un defect de tehnica chirurgicala. Apariatia trombozei bypass-ului dupa 6 saptamani de la momentul primei operatii este determinata de alti factori precum evolutia aterosclerozei sau aparitia hiperplaziei intimale, tratment anticogulant sau antiagregant neadecvat sau deshidratare.


Bypass in curs de trombozare - Failing graft


Bypass-urile arteriale au o viata limitata in timp, dupa care se trombozeaza si se inchid. Failing graftul – bypass-ul in curs de trombozare nu este o complicatie a bypass-ului ci este mai degraba o etapa in evolutia bypass-ului.


Failing graftul este determinat de aparitia stenozelor proximal sau distal de bypass precum si a stenozelor la nivelul anastomozelor grafturilor determinate de hiperplazia intimala.


Principalele motive pentru care bypass-urile arteriale periferice se trombozeaza sunt: aparitia hiperplaziei intimale la nivelul zonelor de conexiune dintre graft si arterele native progresia bolii aterosclerotice proximal sau distal de graft.


Hiperplazia intimala este reprezentata de aparitia unei proliferari de celule la nivelul zonelor de conexiune (anastomoza) dintre graft si arterele native.


Hiperplazia intimala este determinata de:


  • diferenta de complianta dintre graft si arterele native
  • aparitia unor zone de flux arterial turbulent la nivelul zonelor de conexiune (anastomoza) a graftului.


Diagnosticul failing graftului poate impiedica inchiderea completa a bypass-ului prin efectuarea unor interventii endovasculare limitate de tip dilatare percutana, dilatare percutana si stentare sau chiar reinterventii chirurgicale limitate (efectuarea unor patch-uri sau a unor jump grafturi).


De aceea este necesara urmarirea prin examen clinic si prin ecografie Duplex arteriala a bypass-ului la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 9 luni si apoi anual dupa efectuarea sa pentru a diagnostica la timp failing graftul, astfel putandu-se efectua interventii limitate care pot prelungi viata bypass-ului.


Infectarea bypass-ului


Infectarea bypass-ului este una dintre cele mai severe complicatii din chirurgia vasculara. Ea se poate produce in perioada imadiat postoperatorie si este determinata cel mai probabil de un defect in tehnica aseptica intraoperatorie, insa poate apare si datorita coexistentei unor focare infectioase inaintea sau in timpul efectuarii operatiei de bypass (plagi infectate la nivelul piciorului, necroze umede)


Daca infectia bypass-ului apare la distanta de momentul operator, aceasta poate fi produsa de patrunderea in circulatia sangvina a unor germeni din anumite focare septice precum abcese dentare, infectii urinare etc. De aceea, pacientii purtatori de bypass-uri si in special cei cu grefoane sintetice trebuie sa trateze activ orice focar infectios si sa faca antibioprofilaxie inaintea oricarei manevre invazive cu risc de bacteriemie precum endoscopie, colonoscopie, cateterizarea vezicii urinare etc.


Tratamentul in cazul unui bypass infectat consta in schimbarea grefonului cu un alt grefon de preferinta biologic (vena sau homogrefa) si antibioterapie. Traiectul noului grefon poate fi anatomic sau extraanatomic.


Pseudoanevrismul anastomotic


Aceasta complicatie poate apare dupa o anumita perioada de timp de la efectuarea bypass-ului si are drept cauza infectia grefonului, degradarea peretelui arterei native la nivelul locului de conexiune cu grefonul sau detensionarea suturii vasculare.


Tratamentul acestei complicatii consta in inlocuirea completa a grefonului si refacerea anastomozelor sau rezectia partiala a grefonului si refacerea anastomozei cu pseudoanevrism.


In anumite cazuri severe, in care nu se mai poate reface vascularizatia membrului cu bypass, complicatiile de mai sus pot duce la amputatia membrului respectiv.


Bypass - tratament postoperator


Pacientii cu bypass-uri periferice trebuie sa urmeze un tratament anticoagulant si / sau antiagregant. Deasemeni tratamentele care pot opri evolutia bolii aterosclerotice trebuie sa nu fie neglijate (tratamentul antidiabetic, antihipertensiv, hipolipemiant). Evitarea traumatismelor, antibioprofilaxia inaintea manevrelor invazive cu risc septic si hidratarea zilnica adecvata sunt masuri la fel de importante pentru viabilitatea bypass-ului.


Concluzii


Bypass-ul arterial periferic imbunatateste hranirea tesuturilor in cazul existentei unei artere astupate insa NU VINDECA ATEROSCLEROZA. Bypass-ul asigura o supravietuire normala a membrului revascularizat insa trebuie luate toate masurile pentru oprirea sau incetinirea evolutiei bolii ce a determinat astuparea arterelor.

Dr. Rafael Halpern
Contact
Dr. Rafael Halpern
Programare
Consultatie si
Operatii
Chirurgie Vasculara
Dr. Rafael Halpern
Copyright ©2018 Rafael Halpern